(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An
Apotheke an der Poliklinik
Graßdorfer Straße 13a
04425 Taucha
Fax: 034298-988878
E-Mail: service@apotheke-an-der-poliklinik.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den
Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

 

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Bestellt am (*)/erhalten am (*):          

 

Name des/der Verbraucher(s):      

 

Anschrift des/der Verbraucher(s):

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Datum                                  Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen.